Wenn man einen Pflegegrad beantragen muss, heißt das nicht, dass dieser auch genehmigt wird. Hier lesen, was Sie tun müssen wenn ein Pflegegrad abgelehnt wurde.
Viele ältere Menschen sind aufgrund ihres schlechten Gesundheitszustandes auf Pflege angewiesen. Im Normalfall beantragt man bei der Pflegekasse eine pflegerische Hilfe. Um über den Antrag zu entscheiden, gibt diese beim Medizinischen Dienst (MDK) ein Gutachten in Auftrag. Leider wird nach einem solchen Gutachten immer wieder der beantragte Pflegegrad abgelehnt und der Antragsteller niedriger eingestuft, als es notwendig ist. Was kann man in einem solchen Fall tun?
1. Gutachten anfordern
Wird eine Pflegegrad abgelehnt, stellt dies Betroffene zumeist vor große Probleme, weil eine adäquate Versorgung aufgrund eines zu niedrigen Pflegegrades nicht gewährleistet werden kann. Wenn Sie mit der Entscheidung unzufrieden sind, können Sie natürlich gegen diese Entscheidung Widerspruch einlegen. Um die Begründung für die Ablehnung zu erfahren, ist es notwendig, sich von der Pflegekasse eine Kopie des Gutachtens zusenden zu lassen, da in diesem alle Details festgehalten sind, die zur Entscheidung geführt haben.
2. Widerspruch einlegen
Wer mit seiner Einstufung nicht zufrieden ist, der hat die Möglichkeit, dem Bescheid der Pflegekasse zu widersprechen. Wenn Sie Widerspruch einlegen, beachten Sie bitte Folgendes:
Das Widerspruchsschreiben muss fristgerecht,
» spätestens einen Monat nach Erhalt des Bescheides
» und natürlich schriftlich bei der Pflegekasse eingehen.
Obwohl eine Begründung zunächst nicht erforderlich ist, kann es aber hilfreich sein, die eigene Sicht der Dinge zu begründen. Dann sollte die Widerspruchsbegründung aber möglichst detailliert auf das MDK Gutachten eingehen, vermeintliche Fehleinschätzungen des Gutachters aufzeigen und den Ihrer Meinung nach gerechtfertigten Hilfebedarf deutlich machen.
Über einen Widerspruch entscheidet die Pflegekasse normalerweise rein intern. Hierzu wird vom MDK eine Stellungnahme angefordert und dann erneut, meist nach reiner Aktenlage und ohne Anhörung des Betroffenen, entschieden. Um dies zu verhindern, sollten Sie dem Widerspruchsschreiben unbedingt ihr Pflege-Tagebuch, eventuell selbst beauftragte Gutachten sowie Kopien aller zur Verfügung stehenden ärztlichen Atteste und Diagnosen beilegen.
3. Klage vor dem Sozialgericht
Wird dem Widerspruch von der Pflegekasse nicht stattgegeben und erneut der beantragte Pflegegrad abgelehnt, gibt es die Möglichkeit einer Klage. Diese Klage ist vor dem zuständigen Sozialgericht einzureichen, wobei sich die Zuständigkeit danach richtet, wo der Klageführer wohnt.
Zu beachten ist,
» dass eine Klage gegen den Pflegegrad innerhalb eines Monats eingelegt werden muss.
» Sie ist schriftlich beim zuständigen Gericht zu erheben.
Wird die Klage vom Sozialgericht angenommen, kommt es zu einer mündlichen Verhandlung. Für die Klage fallen zunächst einmal keine Gerichtskosten an. Auch für den vom Gericht zu bestellenden sachverständigen Gutachter werden vorerst keine Kosten erhoben. Auch wer einen Rechtsanwalt beauftragt, muss die Kosten erst einmal nicht selbst tragen. Die Kostenübernahme hängt vor allem vom Ausgang des Rechtsstreits ab.
4. Nicht zu schnell aufgeben
Viele Pflegebedürftige haben Angst vor einem langwierigen Verfahren und den eventuell entstehenden Kosten einer Klage. Leider rechnen die Pflegekassen nur allzu oft mit genau einem solch ängstlichen Verhalten der Betroffenen und die meisten Pflegebedürftigen geben tatsächlich zu schnell auf und akzeptieren letztlich den genehmigten Pflegegrad.
Wenn Sie mit dem Pflegegrad nicht einverstanden sind, sollten Sie nicht zu schnell aufgeben, denn oft lohnt sich der Kampf um eine höhere Einstufung. Auf jeden Fall ist es sinnvoll, sich von einem Sachverständigen, einem Rechtsanwalt für Sozialrecht oder auch vom Hausarzt beraten zu lassen, um zu klären, welche Chancen man in einem eventuellen Gerichtsverfahren hat, nachdem der Antrag abgelehnt wurde.
Hier klicken und einen Musterbrief für den Widerspruch gegen Bescheid der Pflegekasse erstellen.
